姓    名

性别

民族

出生年月

救助原因

家庭住址

家庭人口主要经济来源及收入情况

何时何地

受过何种

  救助

赈济部

初审意见

所在地区

红十字会

审核意见

                             （盖章）

                                 年   月   日